Vragenlijst Ouders
ANAMNESE-VRAGENLIJST
VOOR............................................., geb. ...................
adres......................................................................
woonplaats.................................................................
Geachte ouders,
Deze door u ingevulde vragenlijst werkt verduidelijkend voor de
verwijzend arts en manueeltherapeut van uw kind. Als voorbereiding
tot het behandelen van uw kind, kunt u ons helpen onderstaande
vragenlijst in te vullen. Hiermee kunnen wij uw kind gerichter
behandelen. De vele vragen, die u op deze lijst vindt, kunt u
waarschijnlijk beantwoorden. Misschien kunt u niet alle vragen
beantwoorden; dat is verder geen probleem. Hoe meer we weten, des te
beter! Als u het antwoord niet weet, zet dan gerust een vraagteken.
Aanvullende notities kunt u ook noteren (achter de vraag), zodat we
daarover kunnen praten.
Wilt u het foute antwoord doorstrepen?!
Is in de familie wiegedood voorgekomen? ja / nee
Bij ons zijn wervelkolomproblemen bekend ja / nee bij wie?
(b.v. skoliose, geboorteafwijkingen, beenverkorting)
Wij hebben regelmatig nek- en lendeklachten ja /?nee bij wie?
(b.v. nek/hoofdpijn of migraine)
werden andere kinderen uit gezin behandeld ja / nee
(met KISS, houdingsproblemen of andere klachten)
ZWANGERSCHAP:
hoeveelste ......, aantal kinderen .....,
leeftijd moeder .........., bij de geboorte ......Jaar,
duur zwangerschap.........weken, geboortegewicht......g
lengte...........cm
dwarsligging/stuitligging ja /nee welke?
De geboorte duur:......uur
meerling? ja /nee
De eigenlijke geboorte (persweeën) duurden ........uren
Er werden hulpmiddelen (tang/vacuüm) gebruikt ja /nee welke?
De Geboorte was een keizerssnede ja /nee waarom?
was er sprake van geboorteletsel ja /nee
WAT VALT OP BIJ DE BABY IN HET EERSTE LEVENSJAAR
Het kind is (was!)overstrekt en gespannen in nek en rug ja /nee
Het kind heeft een scheve hoofdhouding ja /nee
het ligt (lag) in een boog, als een C ? ja /nee re./li.
het kind heeft (had) een vetraagde heupontwikkeling ja /nee re./li.
Het kind heeft een verkeerde voetenstand ja /nee re./li.
Het kind heeft/had een kale plek op het achterhoofd ja /nee
Het kind kan/kon niet op zijn buik liggen ja /nee
Het kind heeft problemen met de ogen ja /nee
het kind slaapt (sliep) goed in ja /nee
Bij het voeden gaat/ging het aan één kant moeilijk/niet; ja /nee re./li.
duur: ........maanden
De bay kwijlt en spuugt dikwijls ja /nee
Wij hebben/hadden een "huilbaby" ja /nee
De baby heeft/had 3-maandskolieken ja /nee
De baby is zeer gevoelig aan het nekje ja /nee (b.v. bij aan/uitkleden)
De baby trekt en plukt veel aan één haarplek ja /nee
BIJZONDERE GEZONHEIDSPROBLEMEN:
De baby lijdt aan luchtweginfecties ja /nee
Neurodermitis ja /nee
Sinds wanneer ? ......
Allergien ja /nee welke ?
Hoofdpijn ja /nee
Hoe vaak per week ? ......
Neurologischen aandoeningen ja /nee welke ?
Ons kind : draagt een bril ja /nee sinds ?
VERTRAAGDE ONTWIKKELING:
Houding en beweging ja /nee
Spraak en verstandelijke ontwikkeling ja /nee
Concentratie, sosociale vaardigheden ja /nee
ASYMMETRIE EN HOUDINGSPROBLEMEN:
Direct na de geboorte was dit al te zien ja /nee
Dit hebben we later waargenomen ja /nee wanneer?
Iemand anders maakte ons hierop merkzaam ja /nee wanneer?
De arts, de vroedvrouw, (kinder)fysiotherapeut
Het volgende viel ons zelf
op:..........................................
(scheef hoofd en scheven nek en romp,typische been-armhouding)
De baby kijkt steeds dezelfde kant op rechts/ links ja /nee
Draait alleen over rechts of links ja /nee
beweegt beiden Armen gelijktijdig ? ja /nee
welke minder ? re./li.
beweegt beiden benen gelijktijdig ?. ja /nee
welke minder ? re./li.
Het gezichtje is aan één kant kleiner ja /nee re./li.
Het achterhoofd is aan één zijde afgevlakt ja /nee re./li.
Heeft een kale plek op het hoofd ja /nee re./li.
hieronder kunt u uw eigen opmerkingen plaatsen: